“Se pensi di essere sano, significa che non hai fatto abbastanza esami” (Dr. Robert Rangno, Professore Emerito, Dipartimento di Medicina e Farmacologia e terapeutica presso la University of British Columbia)
C’è chi la definisce epidemia silenziosa, perché l’osteoporosi è asintomatica e diventa clinicamente evidente solo al manifestarsi della prima frattura. La perdita di minerale osseo è fisiologica, è strettamente collegata all’avanzare dell’età e fa parte dei cosiddetti “fattori di rischio non modificabili”. Anche la mancanza di attività fisica e una dieta non equilibrata concorrono allo sviluppo della malattia, ma con una fondamentale differenza: sono fattori di rischio modificabili e per questo sono, ovviamente, i primi su cui intervenire, soprattutto volendo realizzare una prevenzione primaria. Prevenzione che, in realtà, non dovrebbe essere tanto indirizzata all’osteoporosi in sé (sarebbe un po’ come voler prevenire l’invecchiamento), quanto a un grave fenomeno spesso invalidante di cui l’osteoporosi rappresenta, a sua volta, un fattore di rischio: le fratture negli anziani. Eppure, pare che tutti gli sforzi degli ultimi anni siano concentrati solo sul problema della perdita di materiale osseo: è molto più probabile che un medico inviti una propria paziente in menopausa a effettuare un esame per la rilevazione della densità ossea (MOC), piuttosto che a frequentare un corso di ginnastica. Eppure, nel 2005 la IOF (Fondazione Internazionale per l’Osteoporosi) è stata ideatrice della campagna “Move it or Lose it”, volta a promuovere l’attività fisica sia come prevenzione che come recupero funzionale nei pazienti osteoporotici. Una campagna ancor più lodevole e significativa, se si considera che la IOF è un’organizzazione internazionale non governativa che rappresenta un’alleanza globale di pazienti, medici, scienziati e delle stesse industrie farmaceutiche: «Certamente, la miglior prevenzione per la salute del nostro scheletro trova le sue basi in una sana e continuativa attività fisica, quella stessa che contribuisce a prevenire le malattie cardiovascolari, il diabete, l’obesità ed i tumori. Tutti, operatori sanitari, organizzazioni di fitness e soprattutto la gente, dovranno comprendere come il problema osteoporosi sia un impegno collettivo e come da una consapevole autogestione del nostro stile di vita possano essere conseguiti risultati di enorme rilevanza socio-economica… Anche i pazienti che hanno già subito delle fratture possono trarre beneficio da esercizi e allenamenti speciali, in grado di incrementare il potenziamento e la funzionalità muscolare: tutto questo acilita la mobilità e ci aiuta nelle nostre attività quotidiane». (Helmut W. Minne, medico, Presidente del Comitato delle Società Nazionali aderenti alla IOF, Clinica Centro di Endocrinologia e per le Malattie Metaboliche dell’Osso, Accademia Tedesca di Scienze Osteologiche e Reumatologiche). Ma allora, perché i medici prescrivono solo esami diagnostici e farmaci? A questo punto si inserisce, a nostro modo di vedere, un enorme gap culturale, cui concorrono diversi attori: la classe medica, le case farmaceutiche e i “dispensatori di attività motoria” (passateci il termine, giustificato dalla eterogeneità della categoria). Per quanto riguarda i due primi gruppi, appare evidente come, purtroppo, tutto ciò che ruota intorno alla malattia, dalla sua semplice definizione alla ricerca a essa applicata, sia fortemente influenzato da una mentalità prettamente econometrica, in cui spesso gli interessi delle case farmaceutiche si scontrano con i bilanci sempre più in rosso della pubblica assistenza. Il terzo gruppo, i dispensatori di attività motoria, ha sicuramente la responsabilità di non essere riuscito a ottenere il giusto riconoscimento dalla classe medica, che non ha nessun referente cui affidare i pazienti sani, ma non in salute (secondo la definizione dell’OMS).
OSTEOPOROSI E CASE FARMACEUTICHE: UN RAPPORTO DIFFICILE C’è un libro interessante (pubblicato nel 2005), che propone una visione decisamente alternativa rispetto l’osteoporosi e altre malattie. Gli autori, Ray Moynihan (uno dei più stimati giornalisti scientifici del panorama internazionale, che per anni si è occupato del “business della salute” scrivendo per il British Medical Journal e per Lancet) e Alan Cassels (ricercatore canadese) definiscono già dal titolo “Farmaci che ammalano”, la loro teoria. Si legge nel prologo: “Con campagne promozionali che sfruttano le più ataviche paure della morte, del decadimento e della malattia, l’industria farmaceutica, che vanta un fatturato di 500 miliardi di dollari, sta letteralmente cambiando il modo di intendere la condizione umana… Problemi lievi vengono dipinti come patologie gravi, per cui la timidezza diventa sintomo di Fobia Sociale e la tensione premestruale una malattia mentale chiamata Sindrome Pre-Mestruale… Il semplice fatto di essere ‘a rischio’ di una patologia è diventato esso stesso una ‘malattia’, per cui donne di mezza età sane oggi soffrono di un male latente alle ossa chiamato osteoporosi e uomini di mezza età in piena forma hanno un disturbo cronico chiamato colesterolo alto”. Il capitolo 8 del libro ha per titolo “Testare il mercato: l’osteoporosi”. Lì vi si legge: “Quando alcuni anni fa – 1998 – un gruppo di medici e ricercatori indipendenti della University of British Columbia ha esaminato tutti i dati scientifici sull’osteoporosi, la conclusione è stata che la campagna dei test della densità ossea per le donne era un classico caso di promozione della paura”. La teoria espressa dagli autori è che, poiché l’osteoporosi è asintomatica, per poterla elevare al ruolo di malattia, e meglio ancora di epidemia, era necessario indurre le persone a fare il test per provarne l’esistenza. In che modo? Con abili operazioni di marketing e comunicazione mirata a instillare la paura: campagne di sensibilizzazione, le chiama qualcuno. Ancora agli inizi degli anni ’90 erano pochi a conoscere dell’osteoporosi, mentre diverse importanti case farmaceutiche avevano degli interessi investiti in questa malattia. Non a caso provvidero a finanziare la distribuzione delle macchine per la MOC negli USA; non a caso l’OMS si preoccupò di darne una nuova definizione, utilizzando come parametro di densità ossea normale, quella di una donna di 30 anni, ovvero il massimo picco raggiungibile nel focus osteoporosi corso di tutta la vita. Da questa definizione automaticamente risultò che il 30% delle donne in post menopausa era affetto da osteoporosi. “L’ascesa dei test per la densità ossea contribuì all’esplosione delle vendite dei farmaci per l’osteoporosi, creando così un mercato globale per l’industria farmaceutica che attualmente (nel 2004) frutta 5 miliardi di dollari l’anno, ma che secondo le previsioni di alcuni entro breve arriverà a oltre 10 miliardi di dollari”. Eppure, fare il test non serve a prevenire le fratture e rispetto all’assunzione dei farmaci è ancora in atto un’interessate dibattito rispetto all’effettivo rapporto costi/benefici (costi in termini anche e soprattutto di effetti collaterali). Eppure, un metodo sicuramente efficace per limitare il rischio di fratture negli anziani c’è, ed è mettere in pratica dei programmi per prevenire l’evento traumatico che determina la frattura, ovvero la caduta.
PROMUOVERE L’ATTIVITÀ FISICA Che la sollecitazione della forza di gravità sia necessaria per lo sviluppo e il mantenimento della densità ossea è cosa nota da quando i primi astronauti fecero rientro dalle prime esplorazioni spaziali: non solo i loro muscoli si erano atrofizzati, ma anche le loro ossa. Da cui si dedusse che, non solo in fase di crescita l’attività fisica era fondamentale per costituire un deposito di materiale osseo da tesaurizzare per la propria vita futura, ma anche che un allenamento realizzato con sovraccarichi (anche di lieve entità) poteva essere utilizzato, in età adulta e senile, sia per rallentare la perdita di materiale osseo, che per la riabilitazione negli stati più avanzati della malattia. L’attività motoria svolge anche un ruolo fondamentale per il rafforzamento della muscolatura là dove un buon trono/trofismo muscolare può sostituire un’architettura ossea deficitaria (frattura di vertebre e relativa cifosi), e restituire una buona funzionalità dopo le fratture derivate da cadute (tipico il caso della rottura della testa del femore e relativa protesi d’anca). In realtà, troppo spesso nei testi dedicati all’osteoporosi le fratture sono direttamente associate alla malattia, generando parecchia confusione: la patogenesi delle fratture dipende da molti fattori diversi dall’osteoporosi, primo fra tutti il rischio di cadere, che aumenta con l’avanzare dell’età e che è influenzato a sua volta da fattori di rischio modificabili, anche con l’attività fisica. Tipico esempio è quello già citato della rottura del femore, la frattura più grave, più comune e più invalidante. Secondo una review citata dalla IOF, le donne che trascorrono più di nove ore al giorno sedute hanno il 50% in più di probabilità di subire una frattura dell’anca rispetto a chi sta seduto per meno di sei ore al dì (nota 1). Esercizi che migliorano la postura e allenano l’equilibrio e la propriocezione, proteggono dalle cadute e diminuiscono la probabilità di andare incontro a fratture.
PROTEO-1: PER CAPIRE COME VANNO LE COSE… Proteo-1 è il nome del progetto presentato dalla Siommms (Società Italiana dell’Osteoporosi, del Metabolismo Minerale e delle Malattie dello Scheletro) come la più estesa e completa ricerca sull’osteoporosi mai condotta in Italia. Si tratta di uno studio osservazionale, di coorte, longitudinale e multicentrico che ha coinvolto 71 centri italiani per l’Osteoporosi sulla pratica clinica corrente per quanto concerne prevenzione, diagnosi e trattamento dell’osteoporosi primaria in donne in post-menopausa. I risultati, recentemente presentati al convegno annuale Siommms, dimostrano che le reali possibilità di fratturarsi sono ampiamente superiori a quanto finora ipotizzabile anche per le donne in postmenopausa non a rischio e che, pertanto, la filosofia preventiva adottata al Ministero della Salute è totalmente insufficiente, rivolgendosi solo a pazienti già fratturati o ad altissimo rischio. Il riferimento è al “giro di vite” imposto alla MOC e ai farmaci “antiosteoporosi” dagli ultimi LEA (Livelli Essenziali di Assistenza), che stabiliscono quanto e cosa può essere rimborsato dal Servizio Sanitario Nazionale. In pratica, con i nuovi LEA si riduce fortemente l’importanza dell’indagine MOC che, in assenza di sintomi, diventa rimborsabile solo alle donne in post menopausa che presentano una concomitanza di fattori di rischio (età superiore a 65 anni, carenza ormoni estrogeni, terapie con cortisonici, fumo e alcol, apporto alimentare di calcio inferiore a 600 mg., ipertiroidismo, talassemia, radiografia che dimostri osteoporosi o cedimenti vertebrali, perdita di statura ecc.). Inoltre, in merito ai farmaci (i cosiddetti bifosfonati) se ne consente la prescrizione solo alle donne che hanno già avuto una frattura o un cedimento importante delle vertebre, ma non sulla base dei risultati della MOC, a fini preventivi. Ora, ci sarebbe quasi da scandalizzarsi insieme alla Siommms, al pensiero che il Servizio Sanitario Nazionale risparmi sulle spalle di chi sta male, se non fosse che… lo studio sopra menzionato è stato promosso e sponsorizzato da Servier Italia, la filiale italiana del Gruppo di Ricerca Servier, il terzo Gruppo farmaceutico francese su scala mondiale e il primo privato. A giugno del 2009 è stato dato l’annuncio che la società farmaceutica fiorentina Stroder è stata incaricata di distribuire in Italia un nuovo farmaco contro l’osteoporosi, sviluppato e prodotto proprio dalla Servier.
Nota 1. Pfeifer M, Sinaki M, Geusens P, Boonen S,Preisinger E, Minne HW; ASBMR Working Group on Musculoskeletal Rehabilitation. Musculoskeletal rehabilitation in osteoporosis: a review. J Bone Miner Res. 2004 di Mia Dell’AgnelloPubblicato su Fitmed online 2/2010