Un tempo c’era il medico scolastico, cui spettavano screening di routine sulla popolazione in via di accrescimento, volti alla prevenzione e alla promozione della salute. Ma c’era anche la visita di leva, il cui valore epidemiologico e preventivo non è mai stato sostituito. Questi “filtri sanitari” importanti sono venuti a mancare, ma la visita medico-sportiva può essere l’occasione per operare uno screening sanitario sulla popolazione e per ottenere dati epidemiologici fondamentali. L’Italia nel mondo è considerata all’avanguardia nel campo della medicina dello sport, intesa soprattutto come medicina di prevenzione volta alla tutela della salute della popolazione. Quali sono le più diffuse cause di inidoneità alla pratica dello sport agonistico? In assenza di screening strumentale, quali sono i parametri più importanti da considerare in una visita di idoneità, in modo da individuare le situazioni più critiche da rimandare a ulteriori approfondimenti e orientare il soggetto alla pratica delle attività più adatte alle eventuali patologie limitanti?

Nella Regione Piemonte è stato condotto uno studio sui risultati delle visite medico sportive agonistiche svolte negli anni 1997-2006, per identificare le cause di inidoneità alla pratica dello sport agonistico (Analisi descrittiva delle non idoneità alla pratica dello sport agonistico in Piemonte: dieci anni di certificazioni M. Gottin, G. P. Ganzit, M. Ottino). Nel decennio considerato ci sono state 2.422 segnalazioni di non idoneità, su circa 130.000 visite annue effettuate. Il calcio, con 522 casi pari al 21,6% del totale, è risultato lo sport con il maggior numero di non idonei, percentuale in realtà legata al maggior numero di praticanti questa disciplina sportiva. Risulta invece con evidenza l’alta percentuale di non idonei a sport di notevole impegno fisico come il ciclismo, classificatosi al secondo posto con 355 atleti (14,69%). In rapporto al tipo di sport bisogna anche rilevare che negli sport individuali a elevato impegno cardiovascolare o ad alto rischio intrinseco (ciclismo, atletica corsa, tennis, sci alpino e nuoto subacqueo) la percentuale di non idonei relativa è risultata maggiore rispetto agli sport di squadra; questo perché sono sport che si praticano anche in età avanzata. L’incidenza di non idoneità è maggiore nella fascia di età inferiore a 11 anni rispetto alla fascia successiva (11-15 anni), ma poi aumenta proporzionalmente all’età. La lettura di questi dati conferma l’importanza della visita all’inizio dell’attività agonistica, per evitare carichi di lavoro intensi su strutture fisiche ancora non adeguate. La maggior parte dei giudizi di non idoneità all’attività sportiva agonistica riporta come causa una patologia cardiocircolatoria: si tratta del 76,5%, dato in accordo con quasi tutte le casistiche riportate in letteratura. Al secondo posto troviamo le patologie dell’apparato urinario (6,6%), seguite da quelle neurologiche (4,2%), ortopediche (3,9%), endocrino metaboliche (2,3%). La suddivisione delle patologie cardiocircolatorie permette di evidenziare come le patologie più comuni siano le aritmie e l’ipertensione arteriosa. L’evidente coinvolgimento dell’apparato cardiocircolatorio nella prestazione sportiva sottolinea ancora una volta l’importanza di un accurato controllo anamnestico, clinico e strumentale. Considerato poi che l’attività fisica è anche un mezzo terapeutico utile per migliorare la qualità di vita del cardiopatico, è compito del medico dello sport dosare l’attività in base alle esigenze del singolo soggetto.

LA MORTE IMPROVVISA NELLO SPORT
La conseguenza più temibile della presenza di una patologia cardiovascolare è la morte cardiaca improvvisa (Sudden Cardiac Death), un evento che, quando colpisce atleti di alto livello, produce un forte impatto emotivo e riceve grande attenzione da parte dei media. In molti paesi si discute se, con uno screening più approfondito, questo genere di accidenti possa essere evitato. In uno studio del 2007 pubblicato sul Netherlands Heart Journal, l’incidenza di SCD è stimata tra 0,5 e 2,0 casi per 100.000 per anno. La maggior parte dei decessi negli atleti con più di 35 anni è causata da malattia coronarica, mentre in atleti più giovani è legata a cardiomiopatia ipertrofica, cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro, miocardite, anomalie congenite delle arterie coronarie, sindromi aritmia primaria, con variabili di incidenza da paese a paese. La tipologia di visita medica per attività agonistica effettuata in Italia è riconosciuta fra le eccellenze. Nel 1982, prima dell’approvazione della legge di riferimento, l’incidenza di morte cardiaca improvvisa in Italia è stata di 4,2 per 100.000 atleti; nel 2004, si è drasticamente ridotta a 0,9/100.000. Tuttavia, secondo gli autori, i risultati di questo studio di coorte non sono una prova sufficiente a giustificare l’estensione di questo screening agli atleti di tutto il mondo. L’attuazione di un programma di screening sulla popolazione sana deve rispettare criteri epidemiologici e di efficacia e deve rispondere a valutazioni economiche che in questo caso non sono sufficienti, considerata la bassa incidenza di morte cardiaca improvvisa negli atleti. Inoltre, non si sa se l’esclusione dalla competizione sportiva abbia salvato la vita o preservato la salute di quel 2% di atleti trovati inidonei: non vi è alcuna prova scientifica che l’esclusione da competizioni sportive sia sufficiente a modificare la storia naturale delle anomalie cardiache e impedisca davvero SCD negli atleti. Forse, concludono gli autori nello studio, il modo migliore per prevenire la SCD è educare gli atleti a riconoscere e trattare eventuali sintomi di allarme durante l’esercizio fisico: dispnea e stanchezza inspiegabile, perdite di conoscenza anche lievi, vertigini, palpitazioni e dolore al petto.

I PARAMETRI PIÙ IMPORTANTI
Dal momento che queste patologie sono individuabili solo attraverso uno screening strumentale che non è sostenibile applicare a tutta la popolazione dedita all’attività fisico-sportiva, può essere proponibile uno schema orientativo, che permetta di individuare le situazioni più critiche da rimandare a ulteriori approfondimenti e orientare il soggetto alla pratica delle attività più adatte alle eventuali patologie limitanti. In uno studio statunitense l’analisi statistica delle cause di non idoneità alla pratica sportiva in soggetti di età compresa fra gli 11 e i 18 anni ha portato a identificare i parametri più importanti per condurre la visita di idoneità. In particolare sono emerse sette variabili.
1. Capogiri in corso di esercizio fisico: può essere sintomo di una cardiomiopatia ipertrofica, o aritmia o anomalie coronariche.
2. Storia di asma: è la maggior causa di limitazioni alla pratica sportiva o di controlli ulteriori, anche se l’asma da sforzo in genere non è causa di esclusione dalle attività sportive (negli atleti agonisti si stima una prevalenza di asma da sforzo del 10-15%).
3. Indice di Massa Corporea (IMC): il rapporto fra il peso corporeo in chili e il quadrato della statura espressa in metri costituisce l’indice più utilizzato per valutare l’adiposità del soggetto, anche se variazioni della composizione corporea devono essere tenute in debito conto.
4. Valori elevati di Pressione Arteriosa Sistolica (PAS): un PAS elevata, isolata e persistente nel bambino è un reperto anormale. Non esistono evidenze che le attività aerobiche siano rischiose per i bambini ipertesi, al contrario si tende a considerare che l’attività fisica sia di beneficio, quindi in genere si raccomanda di limitare la partecipazione sportiva solo di quei soggetti affetti da ipertensione grave (con valori di PA sistolica e/o diastolica uguale o superiore al 99° percentile per età e sesso) e che non abbiano ottenuto risposte adeguate alla terapia. In genere, salvo queste rare situazioni si ritiene che i bambini affetti da ipertensione possano praticare un’attività di tipo aerobico.
5. Capacità visiva: la maggior parte degli Autori concorda sulla necessità di una funzione visiva almeno grossolanamente conservata quale garanzia di sicurezza, soprattutto negli sport di collisione o di contatto (l’acuità visiva dovrebbe essere corretta ad almeno 4/10).
6. Soffio cardiaco: un soffio innocente o funzionale è comune in età pediatrica. È importante differenziarlo da soffi connessi a patologie potenzialmente fatali, quali, in particolare, la cardiomiopatia ipertrofica.
7. Esame dell’apparato muscoloscheletrico: è la parte di visita che, nelle casistiche statunitensi, rivela la maggior parte delle cause di inidoneità allo sport. In genere si suggerisce di focalizzare l’attenzione alle aree affette in precedenza da lesioni o traumi e di completare la visita con un esame obiettivo più approfondito di ginocchia e caviglie. Spesso un’anamnesi positiva per traumatismi muscoloscheletrici è motivo di limitazione alla pratica sportiva.